Что такое ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов, как проходит процедура?

Содержание
  1. Особенности искусственного оплодотворения методом ИКСИ
  2. В чем разница между икси и эко
  3. Когда прибегают к оплодотворению методом ИКСИ
  4. Подготовительный этап
  5. Процедура ИКСИ
  6. Особенности и нюансы оплодотворения посредством ИКСИ
  7. Оплодотворение методом ИКСИ – в каких случаях оно применяется и как проводится
  8. Метод ИКСИ — что это?
  9. Когда и как проводится процедура ИКСИ?
  10. Процедура ЭКО ИКСИ поэтапно
  11. I этап
  12. II этап
  13. III этап
  14. IV этап
  15.  Прогноз
  16. Икси в программах экстракорпорального оплодотворения – разновидности, цена
  17. Показания к ИКСИ
  18. Когда и как проводится процедура ИКСИ?
  19. Подготовка к ИКСИ
  20. Преимущества ИКСИ
  21. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов | Процедура ИКСИ
  22. Что такое ИКСИ
  23. Когда необходимо сделать ИКСИ
  24. Показания к проведению ИКСИ:
  25. Как проводится ЭКО с ИКСИ
  26. Что такое ИКСИ или внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида?
  27. Подготовка к ИКСИ мужчине
  28. Проведение внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов
  29. Процедура ИКСИ – оплодотворение. Как и где делают ИКСИ
  30. Показания для ИКСИ

Особенности искусственного оплодотворения методом ИКСИ

Что такое ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов, как проходит процедура?

Аббревиатура ИКСИ расшифровывается как IntraCytoplasmic Sperm Injection или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. Наряду с ЭКО (экстракорпоральным оплодотворением) считается одним из лучших методик искусственного оплодотворения при бесплодии. Зачастую ЭКО применяют при женском бесплодии, а ИКСИ при мужском.

Выбор способа зависит от показателей спермы. У мужчин с нормальной репродуктивной деятельностью в 1 мл спермы содержится 20 млн половых клеток. Из них треть должны быть активными и жизнеспособными, чтобы происходило зачатие.

При легком отклонении прибегают к ЭКО, когда тысячи сперматозоидов помогают одному оплодотворить яйцеклетку естественным путем. При серьезных отклонениях, когда из миллионов удается выделить единицы активных половых клеток, единственным вариантом становится ИКСИ. Для процедуры выбирают одну здоровую яйцеклетку и один обработанный сперматозоид.

Процедура заключается в ручном введение готового сперматозоида в яйцеклетку для оплодотворения. Привлекаются виртуозные специалисты и новейшее оборудование. Манипуляция совершается под микроскопом с увеличение в 400 раз, а инструменты для ИКСИ делают стеклянными. Для ИКСИ нужны два приспособления – игла и присоска.

Чтобы было удобно вводить иглу, яйцеклетку обездвиживают. Сперматозоид также останавливают путем отсечения хвостика. Для процедуры отбирают самую здоровую половую клетку. ИКСИ позволяет мужчинам даже с крайней недостаточностью сперматозоидов, например, при некроспермии иметь родных детей. Метод дает 30% наступления беременности.

В чем разница между икси и эко

ЭКО и ИКСИ являются самыми эффективными методами искусственного оплодотворения.

В основе обоих методов лежит оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами, но разные методы предназначены для разных обстоятельств бесплодия.

Так ЭКО применяется в большинстве случаев, когда зачатие не происходит по эндокринным или физиологическим причинам. ИКСИ актуален в том случае, если имеют место проблемы со спермой.

В ЭКО обычно используют несколько яйцеклеток, чтобы увеличить шансы на то, чтобы прикрепится хотя бы одна. Количество сперматозоидов также велико (тысячи). ИКСИ подразумевает лишь одну яйцеклетку и один сперматозоид.

Для мужчины и женщины эти процедуры практически не отличаются: женщина принимает стимулирующие препараты, а мужчина сдает сперму посредством мастурбации.

Оплодотворение происходит искусственным путем, но «в пробирке», и через 2-5 дней оплодотворенная яйцеклетка пересаживается в матку женщины.

При ЭКО используют необработанные сперматозоиды в том виде, в каком они выделяются организмом мужчины. Процедура оплодотворения происходит естественным путем в специальном контейнере. При ИКСИ сперматозоид подготавливают и вводят точно в яйцеклетку микроскопическими инструментами, которые отражают манипуляции врача с обычными инструментами.

Выбор метода во многом зависит от характеристик спермы, которые, в свою очередь, отражают влияние разных факторов на организм мужчины.

ЭКО рекомендуется в тех случаях, когда количественные и качественные показатели спермы в пределах нормы. ИКСИ применяют, когда анализ спермы показывает недостаточность. Обычно решение принимается в день процедуры.

Изменить решение возможно, в силу того, что подготовка к обеим манипуляциям идентична.

Беременность, наступившая посредством ЭКО, требует большего наблюдения, чем после ИКСИ. Обращение к искусственному оплодотворению никоим образом не влияет на развитие плода. В группе риска пары с генетическими отклонениями, и таким семья врачи рекомендуют донорство половых клеток.

Когда прибегают к оплодотворению методом ИКСИ

ИКСИ дает больше шансов на беременность при сложных обстоятельствах, но процедуру рекомендуют не всем. В сфере репродуктивной медицины преобладает ЭКО. Это обусловлено тем, что большинство случаев бесплодия связаны с иммунологическими и физиологическими причинами, и ЭКО успешно их решает.

На все случаи бесплодия мужское и женское приходится практически поровну. Женщины чаще всего страдают от проблем с гормонами и овуляцией, поэтому зачатие посредством ЭКО вполне подходит.

Мужская распространенная проблема – варикоцеле (расширение вен семенного канала). При этом отклонении сперматозоиды гибнут под воздействием высоких температур, что никак не влияет на их изначальное качество и количество.

ЭКО позволяет провести все невозможные при патологиях процессы вне тела.

ИКСИ же решает проблему недостаточности спермы. Способ рекомендуется также при неуспешном ЭКО более двух раз.

Метод более эффективный и позволяет забеременеть даже при очень сложных формах бесплодия, в том числе при полном отсутствии половых клеток в сперме. особенность процедуры – забор сперматозоидов.

Чтобы дать шанс бесплодным парам, необходимо тщательно обработать сперму для для сохранения хотя бы одного активного сперматозоида.

К оплодотворению ИКСИ прибегают, если:

  • безуспешное ЭКО более 50%;
  • имеются проблемы со строением и активностью половых клеток;
  • сперматозоидов мало или они вовсе отсутствуют в эякуляте;
  • реципиентам больше 39 лет;
  • партнеры иммунологически несовместимы (количество антиспермальных тел превышает 50%);
  • получено недостаточно ооцитов;
  • процедура совершается в рамках программы криоконсервации.

Подготовительный этап

Перед ИКСИ партнерам следует тщательно готовиться. Начинается все с обследования на венерические заболевания и инфекции. Определяется группа крови и резус-фактор. Обязательны анализы на гормоны, такие как пролактин, прогестерон, тестостерон, эстрадиол, ФСГ и ЛГ.

Женщине необходимо сдать пцр мазок половых путей. Исследование дает возможность диагностировать очаги инфекции (гонореи, микоплазмоза, трихомонада, герпеса, кандидоза) и оценить состояние микрофлоры. Среди общих анализов лабораторное исследование мочи и крови (определение свертываемости, оценка биохимической стороны). Женщина проходит развернутый тест на гормоны.

Мужчине, помимо общих исследований, нужно пройти спермограмму. Для этого сдается свежий образец спермы. Исследование эякулята позволяет выявить инфекции, определить количество антиспермальных тел, подсчитать число лейкоцитов, изучить морфологию половых клеток.

Могут понадобиться и такие исследования:

  • электрокардиограмма;
  • флюорография;
  • УЗИ молочной и щитовидной желез;
  • УЗИ малого таза и брюшины;
  • УЗИ мошонки;
  • кольпоскопия;
  • цитология шейки матки;
  • гистеросальпингография посредством УЗИ;
  • определение антимюллеровского гормона;
  • тест на совместимость по 3 гену HLA ІІ класса;
  • биопсия слизистой матки;
  • анализ кариотипа;
  • обследование у гинеколога и маммолога с последующей выдачей разрешения на ИКСИ;
  • разрешение от терапевта.

Подготовка к ИКСИ должна проходить на фоне здорового образа жизни. Пациентам рекомендуется сбалансировать рацион и держать вес под контролем. Исключаются любые вредные привычки. Нельзя злоупотреблять горячими ваннами, походами в сауну или баню (особенно мужчинам). Физические нагрузки следует дозировать. Необходимо избегать переживаний, а также ссор между собой.

Подготовительная диета должна включать:

  • молочные продукты (творог, цельное молоко, кефир);
  • овощи и фрукты (преимущественно свежие);
  • перепелиные яйца;
  • оливковое масло холодного отжима.

При необходимости в рацион добавляют белковые смеси и витамины Омега-3 (рыбий жир).

Продукты, которые необходимо дозировать;

  • газировка;
  • квас;
  • яйца (куриные);
  • сельдерей;
  • яблоки;
  • грибы;
  • бананы;
  • изюм;
  • арбузы;
  • груши;
  • морковь;
  • магазинные растительные масла;
  • рис.

Полностью исключаются:

  • бобовые;
  • молоко;
  • сладкое;
  • мучное;
  • хлебобулочные изделия;
  • капуста;
  • виноград;
  • зеленые яблоки.

Непосредственно перед процедурой нельзя завтракать. Исключается даже кофе и чай. За несколько дней до ИКСИ нельзя заниматься сексом и употреблять алкогольные напитки.

Процедура ИКСИ

На первом этапе производится оценка отобранных половых клеток. Здоровую яйцеклетку отличает правильная форма, размер, отсутствие органоидов.

На втором этапе клетки помещают в инкубатор, где показатели имитируют естественную женскую среду. Здесь клетки созревают несколько часов.

Параллельно готовят сперматозоид. Эякулят разделяют на половые клетки и семенную жидкость в центрифуге. Отбираются самые перспективные клетки по активности и строению.

Это сложный процесс, ведь среди тысяч клеток нужно отыскать идеальный. Опытные эмбриологи действуют буквально на автоматизме и часто не могут точно объяснить, почему отсеивают те или иные клетки.

В этом случае опыт помогает больше знаний.

Процедура ИКСИ совершается при помощи микроприборов на антивибрационном столе. Это крайне важно: если бы использовалась обычная поверхность, то любые движения могли бы повредить материал.

Яйцеклетку и сперматозоид помещают в разные капли специального раствора. Мужскую клетку ловят иглой и отсекают хвост, чтобы предотвратить активность.

Иглу вводят под оболочку яйцеклетки, зафиксированную присоской. Во время процедуры в женской клетке провоцируют отрицательное давление.

Оплодотворенную клетку помещают обратно в инкубатор для созревания. Через 3-5 дней эмбрион пересаживают женщине.

Особенности и нюансы оплодотворения посредством ИКСИ

К процедуре оплодотворения необходимо готовиться заблаговременно, но изменить план возможно. Дело в том, что состояние спермы зависит от многих факторов и меняется день ото дня.

Бывает, что мужчина заболевает буквально перед процедурой и качественные характеристики не дают возможности сделать ЭКО. В таком случает приходится совершать ИКСИ.

Или же наоборот, когда стойкие плохие показатели улучшают в день процедуры, врачи проводят ЭКО.

Когда результаты в день совершения процедуры отличаются от предыдущих результатов спермограммы врачи обсуждают данный вопрос с пациентами, и только от их решения будет зависеть исход. Решение заносят в карту и при необходимости метод заменяют.

В рамках такого явления возникает один интересный вопрос: нужно ли вообще прибегать к ИКСИ, если показатели спермы могут значительно улучшиться? Когда анализы показывают хорошие результаты, обычно хватает терапии, чтобы беременность произошла сама собой. Однако терапия и ожидание могут не помочь, и время будет упущено. При этом стоимость длительной терапии может превысить стоимость ИКСИ.

В мире успешно практикуют сочетание ИКСИ и ЭКО для лучшего результата. Беременность, произошедшая таким путем, требует больше внимания, чем беременность после одного из методов. У детей не диагностируют никаких отклонений.

  • Гонал 31%, 13651365 31%1365 – 31% из всех
  • Клостилбегит 24%, 10771077 24%1077 – 24% из всех
  • Менопур 16%, 713713 16%713 – 16% из всех
  • Пурегон 16%, 688688 16%688 – 16% из всех
  • Прегнил 10%, 450450 10%450 – 10% из всех
  • Меногон 3%, 130130 3%130 – 3% из всех

Источник: https://BornInVitro.ru/eco-icsi/iksi/

Оплодотворение методом ИКСИ – в каких случаях оно применяется и как проводится

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), то есть оплодотворение вне организма женщины, используется в случаях невозможности беременности посредством других методов.

Для достижения этой цели применяется одна из методик ЭКО — процедура ИКСИ (ICSI —Intra Cytoplasmic Sperm Injection), означающая (в переводе с английского языка) «внутрицитоплазматическое введение сперматозоида». Согласно статистике, она необходима у 70% пациентов, нуждающихся в ЭКО.

Метод ИКСИ — что это?

Процесс ЭКО заключается в получении яйцеклетки, созревшей при естественном или стимулированном менструальном цикле, оплодотворении ее и переносе одного или двух наилучших эмбрионов в полость матки, в результате чего ожидается наступление беременности.

При классическом ЭКО полученные яйцеклетки смешиваются в пробирках со сперматозоидами, которые в процессе оплодотворения самостоятельно преодолевают три барьера ооцита:

  • слой клеток лучистого венца;
  • блестящую оболочку, в области которой множество погибающих мужских половых клеток выделяют фермент гиалуронидазу; она растворяет участок блестящей оболочки яйцеклетки, чем способствует проникновению одного из сперматозоидов;
  • непосредственно оболочку клетки.

Так при определенных условиях и происходит самостоятельное оплодотворение.

Микроманипуляционный метод ИКСИ при ЭКО сводится к искусственному преодолению всех трех барьеров на пути одного сперматозоида. Для проведения процедуры необходимы соответствующие реактивы, специальная дорогостоящая аппаратура с манипуляторами и обученные специалисты-эмбриологи.

Когда и как проводится процедура ИКСИ?

Инвертированный микроскоп для процедуры ИКСИ

Она осуществляется посредством электрического или гидравлического микроманипулятора высокой точности, позволяющего осуществлять ручные манипуляции под инвертированным микроскопом, и стеклянных инструментов — инъекционной иглы-микропипетки и микроприсоски-капилляра.

Принцип процедуры ИКСИ заключается, в отличие от классического ЭКО, в использовании не всех полученных сперматозоидов и нескольких яйцеклеток, а в отборе по морфологическим признакам созревшей и подготовленной яйцеклетки и единственного интенсивно активного (в плане поступательных движений) и полностью зрелого сперматозоида  с нормальной или близкой к нормальной морфологической структурой. Такой сперматозоид  искусственно вводится непосредственно в цитоплазму ооцита.

Для этого осуществляются следующие манипуляции по этапам:

  • предварительно микроиглой отделяется хвостик от тела отобранного наиболее активного сперматозоида, который, таким образом, обездвиживается; лишение мужской половой клетки ее активности не вредит ей, но необходимо для предотвращения повреждения ооцита движущимся сперматозоидом;
  • последний, но уже без хвостика, путем аспирации втягивается в просвет стеклянной иглы-микропипетки;
  • ооцит фиксируется с помощью микроприсоски с одной стороны в положении «9-и часов»;
  • иглой-микропипеткой со сперматозоидом прокалывается оболочка ооцита с противоположной стороны (в положении «3-х часов) под контролем частичной ее аспирации;
  • сперматозоид из микроиглы аккуратно вводится в цитоплазму яйцеклетки;

После такого оплодотворения ооциты отмываются и помещаются для дальнейшего культивирования (развития) в микрокапли специальной культуры (среды).

Оболочка ооцита очень эластична и самостоятельно быстро закрывается, а такой прокол для клетки малотравматичен и не оказывает влияния на дальнейшее развитие эмбриона. Возможность повреждения яйцеклетки во время манипуляций составляет менее 1%.

Оплодотворение методом ИКСИ осуществляется в случаях:

  1. Когда имеются нарушения количественных и качественных показателей мужских половых клеток, в результате которых они неспособны проникнуть через оболочки яйцеклетки.
  2. Невозможности проникновения даже полноценных сперматозоидов через утолщенную оболочку яйцеклетки, что часто встречается у женщин старших возрастных групп (после 40 лет).
  3. Наличия антиспермальных антител при иммунологическом бесплодии (результаты MAP-теста составляют свыше 50%).
  4. Неудачных попыток оплодотворения в лабораторных условиях в 2-х и более циклах ЭКО при нормальных показателях как женских, так и мужских половых клеток.

Наиболее часто процедура ИКСИ связана с причинами, относящимися к первому пункту, то есть к такой мужской патологии, как:

  • олигозооспермия, выражающаяся в снижении концентрации мужских половых клеток и составляющая меньше 10 миллионов их в 1 мл эякулята; это является фактором, практически исключающим возможность естественного оплодотворения яйцеклетки;
  • астенозооспермия при любых формах олигозооспермии — на фоне концентрации половых клеток в эякуляте, составляющей меньше 20 млн в 1 мл, количество именно активных подвижных сперматозоидов меньше 30%;
  • азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте) любой этиологии, но только в тех случаях, когда полноценные клетки можно получить в результате пункции яичек или их придатков.

Процедура ЭКО ИКСИ поэтапно

Методика ИКСИ является частью общей программы экстракорпорального оплодотворения, поэтому начальные ее этапы ничем не отличаются от классической ЭКО.

За 1-2 месяца до планируемого периода проведения процедуры семейной паре назначаются необходимые предварительные обследования — общий осмотр, общие и клинические анализы крови и мочи, определение резус-фактора, анализы на наличие инфекций, передающихся половым путем, гормональный статус, ультразвуковое исследование, спермограмму и т. д.

Более подробную информацию о необходимых исследованиях Вы найдете в статье «Анализы при бесплодии».

Кроме того, даются рекомендации женщине и мужчине по образу жизни и способам предохранения во время менструального цикла, в котором предполагается проведение лечения.

За 1-1,5 недели до начала менструации, предшествующей началу программы ЭКО методом ИКСИ, женщине проводится повторное эхографическое исследование, позволяющее оценить толщину и состояние слизистой оболочки матки, после чего начинается непосредственно подготовка к ЭКО, представляющая собой этапы по дням.

I этап

При необходимости, но, как правило, в соответствии с одной из разработанных схем, на 21-ый день предшествующего процедуре ИКСИ менструального цикла (при 28-дневном цикле) или на 23-й день (при 30-дневном цикле) назначается прием в течение 1,5 – 2-х недель или дольше одного из агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРг).

Это необходимо для угнетения самостоятельной активности яичников и повышения эффективности последующей их стимуляции. Возможны и другие схемы, но эта схема («длинная») наиболее часто используемая. О достаточности длительности приема препарата лечащий врач судит по данным мониторингового исследования уровня снижения содержания в крови эстрадиола и проведения УЗИ.

После достижения необходимой степени  угнетения функции яичников дозировка агониста ГнРг снижается в 2 раза и начинается гиперстимуляция их функции в течение 12-14 дней, что дает возможность увеличить в яичниках число фолликулов. В этих целях используются производные гонадотропных гормонов гипофиза («Гонал-Ф», «Менопур» или «Пуригон») в индивидуально подобранных дозах.

От начала их введения ведется отсчет менструального цикла, в середине которого однократно назначается хорионичекий гонадотропин человека («Прегнил»), способствующий дозреванию фолликулов и подготовке их к пункции. Введение же производных гонадотропинов прекращается. Весь процесс лечения также осуществляется под контролем динамики УЗИ и результатов гормональных исследований.

II этап

Целью этого этапа являются:

  • получение яйцеклеток;
  • получение сперматозоидов.

Получение яйцеклеток

Яйцеклетки получают из зрелых фолликулов через 34-36 часов после введения хорионического гонадотропина. Процедура  проводится под общим внутривенным наркозом и эхографическим контролем.

Она заключается в пункции специальной иглой заднего свода влагалища, затем далее — стенки яичника в области фолликула. При затруднении пункции через влагалище, что может быть связано с какими-либо анатомическими особенностями, пункция фолликулов осуществляется лапароскопическим методом.

После пункции фолликула производится аспирация фолликулярной жидкости вместе с ооцитом посредством вакуумного насоса. Длительность всей процедуры составляет от 15 до 40 минут. После забора ооцитов они отмываются в специальной среде и оцениваются специалистом-лаборантом на зрелость и качество.

В этот же день женщине назначаются прогестероновые препараты («Дюфастон», «Утрожестан»), что позволяет поддержать функционирование желтого тела, нормализовать соотношение половых гормонов и подготовить эндометрий к имплантации эмбриона.

После проведения процедуры возможны такие явления, как тошнота, рвота, вздутие живота, понос и т.д.

Все они иногда могут быть связаны с приемом гормональных препаратов и развитием различных форм синдрома гиперстимуляции яичников.

В то же время, причины вздутия живота после проведения процедуры чаще бывают вызваны нарушением моторики толстого кишечника, развитием пареза кишечника и скоплением газов. Это может происходить вследствие:

  • влияния препаратов для наркоза, особенно, если процедура была длительной;
  • раздражения брюшины во время пункции трансвагинальным методом, а еще чаще — лапароскопическим.

Посленаркозные нарушения кишечной перистальтики, а также связанные с трансвагинальной пункцией сохраняются недолго (не более 1-2 суток), а при лапароскопическом способе пункции они могут длиться до 3-5 дней.

Получение сперматозоидов осуществляется после 5  – 7-дневного полового воздержания в день забора яйцеклеток. Методика их получения может быть разной, в зависимости от имеющейся у мужчины патологии.

Это может быть эякулят из презерватива (непосредственно после полового акта), а также полученный в результате мастурбации (обычно), механической вибрации, электростимуляции.

При необходимости (обструктивная азооспермия) сперматозоиды могут быть получены с помощью пункции яичка или протока придатка яичка.

Затем сперма разжижается, сперматозоиды отмываются от семенной жидкости и подготавливаются одним из физических методов — фильтрацией, центрифугированием, флотацией или проточной цитометрией.

Очень часто удается получить для проведения ИКСИ только единичные подвижные половые клетки, среди которых трудно осуществить надежный отбор.

В этом случае применяются другие варианты методики очищения, концентрация спермы, инкубация половых клеток в питательной среде, стимуляция подвижности и т. д.

III этап

Он заключается в искусственном оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом методом ИКСИ, описанным  выше поэтапно.

IV этап

Этот период составляет от 2-х до 5-и дней, считая первым днем следующий после оплодотворения. На IV этапе осуществляется инкубация оплодотворенной яйцеклетки с последующим переносом эмбриона в полость матки.

В течение последующих 12-14 недель (до момента формирования плаценты) женщина должна принимать увеличенную вдвое дозировку препаратов прогестерона.

 Прогноз

Метод ИКСИ позволяет обеспечить беременность в среднем в 50%, а нормальное развитие эмбриона — в 90-95%. Хотя он и не увеличивает вероятность наступления самой беременности, но значительно расширяет возможности для определенных семейных пар, поскольку гарантирует оплодотворение яйцеклетки.

ИКСИ не исключает возможности развития врожденной патологии у плода, в связи с отсутствием процесса естественного отбора половой клетки, который действует при естественном оплодотворении.

Однако в последнее время  многими исследователями отвергается предположение о повышенном риске генетических нарушений у плода, связанных с ИКСИ, и высказывается мнение о возможности наследственной передачи заболеваний от родителей. Поэтому до проведения ЭКО этим методом мужчине и женщине все-таки рекомендуется прохождение медико-генетического консультирования.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/procedura-iksi.html

Икси в программах экстракорпорального оплодотворения – разновидности, цена

Икси в программах экстракорпорального оплодотворения - разновидности, цена

ИКСИ (от англ. ICSI – IntraCytoplasmic Sperm Injection, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) – это специальный метод оплодотворения женских половых клеток, когда обездвиженный сперматозоид с помощью микроинструмента инъецируют непосредственно внутрь яйцеклетки.

В чем отличие этого метода от обычного ЭКО? Оба метода относятся к вспомогательным репродуктивным технологиям, однако при экстракорпоральном оплодотворении инсеминация протекает по более естественному сценарию – для оплодотворения в чашечку среды с ооцитами добавляют необходимое количество подвижных сперматозоидов, далее процесс идет самостоятельно. И ИКСИ и классическое оплодотворение проводятся в рамках программы ЭКО, поэтому все остальные этапы: стимуляция овуляции, трансвагинальная пункция, культивирование и перенос полученных эмбрионов полностью аналогичны.

Технология интрацитоплазматической инъекции была разработана специально для лечения патологии сперматогенеза и позволила многим мужчинам, ранее считавшимся бесплодными, стать отцами.

Для применения ИКСИ достаточно даже единичных сперматозоидов, поскольку для оплодотворения одной яйцеклетки нужен всего один сперматозоид, в отличие от классического способа, когда они должны исчисляться сотнями тысяч.

Ниже представлена подробная информация о том, в каких случаях процедура применяется, как правильно к ней подготовиться и на какой результат рассчитывать.

Показания к ИКСИ

Основным показанием к ИКСИ являются различные формы мужского бесплодия, также отсутствие эмбрионов или низкий процент оплодотворения яйцеклеток в предыдущей программе ЭКО и количество яйцеклеток менее 4. Однако наш опыт демонстрирует, что применение метода даже в отсутствии таких показаний позволяет получить большее количество эмбрионов высокого качества.

Данный метод ВРТ проводится при наличии следующих состояний:

  • азооспермия + PESA/TESA/TESE или биопсия придатка/яичка – в эякуляте отсутствуют зрелые сперматозоиды, но их удается обнаружить при проведении пункции яичка;
  • олиго-, астено-, тератозооспермия – сниженное количество сперматозоидов в эякуляте, сниженная подвижность, морфология или сочетание этих любых дигнозов;
  • ретроградная эякуляция;
  • незначительное число полноценных сперматозоидов после криоконсервации;
  • отсутствие или низкий процент оплодотворения в предыдущих программах ЭКО;
  • малое количество полученных ооцитов;
  • необходимость осуществления преимплатационной генетической диагностики (ПГД);
  • плохое качество эмбрионов в предыдущих программах ВРТ;
  • высокая агглютинация сперматозоидов и положительный MAR тест;
  • высокое содержание лейкоцитов в эякуляте, острая или хроническая бактериальная инфекция;
  • вирусные заболевания: ВИЧ, гепатиты В и С.

Когда и как проводится процедура ИКСИ?

1. Для подготовки яйцеклетки с помощью фермента гиалуронидазы ее «раздевают» от окружающих фолликулярных клеток. Это безопасная процедура, потому что данное вещество содержится в акросоме сперматозоида и в естественных условиях выполняют ту же функцию – помогает ему добраться до ооцита.

2. Под большим увеличением проводят отбор самого подвижного, морфологически «красивого» сперматозоида;

3. С помощью микроинструментов проводят обездвиживание сперматозоида.

Это необходимо, во-первых, для нарушения целостности мембраны сперматозоида, в результате чего генетический материал и все факторы, необходимые для активации ооцита и дальнейшего нормального развития эмбриона попали внутрь цитоплазмы яйцеклетки; во-вторых, обездвиживание сперматозоида нужно для правильной его локализации внутри яйцеклетки; в-третьих, на заре разработки метода такое обездвиживание не проводили и результаты были значительно хуже.

4. Далее сперматозоид набирают в специальную аспирационную микроиглу.

5. С помощью микроприсоски фиксируют ооцит в правильном положении, чтобы полярное тельце (маленькая сопроводительная клеточка – признак зрелости ооцита) было на «6 часов» или «12 часов».

6. В области «3х часов» оболочка яйцеклетки прокалывается микроиглой с набранным сперматозоидом.

7. Аспирируют некоторое количество цитоплазмы ооцита до прорыва его мембраны.

8. Сперматозоид аккуратно вводится внутрь цитоплазмы яйцеклетки.

Разновидностью метода является технология ИМСИ – интрацитоплазматическая инъекция морфологически нормального сперматозоида. Ключевое отличие заключается в том, что отбор сперматозоида производится с особой тщательностью.

Для этого используют большее увеличение (в 6300 раз, в то время как при ИКСИ – всего в 400 раз), которое позволяет детально изучить морфологию сперматозоида и выбрать наилучший образец.

Метод ИМСИ позволяет повысить вероятность оплодотворения яйцеклетки и наступление беременности.

По завершению процедуры оплодотворенные яйцеклетки отмываются и переносятся в инкубатор для дальнейшего культивирования в специальной среде. Прокол ооцита не несет опасности для последующего развития эмбриона, так как клетка имеет эластичную оболочку, которая быстро закрывает место повреждения.

Подготовка к ИКСИ

Процедура ИКСИ не требует специальных подготовительных мер, однако стоит отметить, что от качества и ооцитов, и сперматозоидов зависит успех как этого этапа, так и всей программы в целом.

Поэтому рекомендована консультация врача-уролога-андролога, который определит тактику лечения и подберет препараты для улучшения показателей спермы. Тогда у эмбриолога будет больший выбор хороших сперматозоидов.

Для женщины первостепенным является правильный подбор стимуляции, подходящая поддержка и следование инструкциям врача, чтобы получить максимально качественные яйцеклетки. Способа улучшить уже полученные яйцеклетки, к сожалению, еще не придумали.

Преимущества ИКСИ

  • Позволяет получить эмбрионы и родить здорового ребенка в случае различных нарушениях сперматогенеза, когда классическое оплодотворение невозможно.
  • Увеличивает количество эмбрионов: процент оплодотворенных клеток после классического ЭКО составляет в среднем 70%, а после ИКСИ – процент зрелых клеток увеличивается до 85% и в то же время снижается процент неправильно оплодотворенных клеток. При этом практически отсутствует риск оплодотворения всех или большей части яйцеклеток, которое регистрируют в 5-10% случаев применения классического метода.
  • Помогает раньше выявить редкую патологию, когда оплодотворение не происходит у всех клеток даже с использованием интрацитоплазматической инъекции. В этом случае в следующем протоколе возможно использование комбинированного метод: ИКСИ и искусственная активация ооцита.
  • Сведит до минимума риск передачи тяжелых вирусных заболеваний от отца к ребенку, таких как ВИЧ и гепатиты.
  • Позволяет применить предимплантационноую генетическую диагностику или скрининг эмбрионов без риска контаминации налипшими на оболочку яйцеклетки сперматозоидами, которые всегда там присутствуют после классического оплодотворения.
  • Повышает качество эмбрионов за счет отбора самого лучшего сперматозоида.
  • Дает возможность оценить зрелость ооцитов и их качество, поскольку при проведении процедуры яйцеклетки очищают от окружающих их фолликулярных клеток. Если присутствуют ооциты средней стадии незрелости, то отслеживают момент их дозревания и проводят ИКСИ в правильное время
  • Избавляет от риска бактериального зароста культуральной среды, в которой находятся ооциты со сперматозоидами, в случае неожиданной острой или хронической инфекции, который существует при использовании обычного ЭКО. Такая токсикологическая нагрузка и изменение нормальных параметров раствора, необходимых для правильного развития эмбрионов, чаще всего приводит к их деградации или плохому качеству и низкому шансу на беременность
  • Минимизирует риск пузырного заноса благодаря правильному соотношению одна клетка – один сперматозоид. Причиной пузырного заноса чаще всего является эмбрион, полученный при оплодотворении яйцеклетки двумя сперматозоидами, которое часто происходит при классической инсеминации. Эмбриолог всегда оценивает правильность оплодотворения на следующие сутки и отбраковывает такие эмбрионы.

При соблюдении всех тонкостей метода, результативность ИКСИ может достигать 80%. Однако, по не зависящим от врача причинам, этот показатель может снижаться до 30%, чаще всего это происходит по причине изначально плохого качества половых клеток.

В научной литературе отсутствуют достоверные сведения о каких-либо отличиях детей, рожденных после ЭКО и ИКСИ. Также специалисты в ходе исследований не смогли выявить риски, которые достоверно были бы связаны с особенностями проведения процедуры.

В некоторых случаях вопрос о том, делать ИКСИ или не делать, просто не стоит – есть 100% показания к проведению этой процедуры.

 Как правило, вопрос о применении метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида решается в каждом конкретном случае совместно врачом, эмбриологом и пациентами.

Таким образом, метод оплодотворения ИКСИ широко применяется при многих патологиях и имеет большой ряд преимуществ в целом. Это технически сложная и тонкая манипуляция, которая обязательно требует высокой квалификации эмбриолога и современного высококачественного оборудования.

Источник: https://EKO-Vitalis.ru/iksi

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов | Процедура ИКСИ

Современная медицина имеет в арсенале эффективные методы, которые позволяют зачать ребенка даже при очень сложных формах бесплодия.

Одной из наиболее эффективных ВРТ является экстракорпоральное оплодотворение. Данная программа используется при различных формах мужского и женского бесплодия. Бывают сложные формы мужского бесплодия, когда сперма неспособна оплодотворить яйцеклетку. В таких случаях используется процедура ИКСИ.

Что такое ИКСИ

Метод ИКСИ заключается во введении сперматозоида непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. Свое название методика получила от английского Intra Cytoplasmic Sperm Injection. Такое лечение используется при тех формах мужского бесплодия, причиной которых является снижение качества спермы.

ИКСИ позволяет отобранному по морфологическим критериям сперматозоиду проникнуть в яйцеклетку. Данный метод является одним из этапов экстракорпорального оплодотворения. Для проведения процедуры ИКСИ, в отличие от классического ЭКО, нужен всего один сперматозоид.

Поэтому метод обладает высокой эффективностью даже при выраженных отклонениях в спермограмме.

Когда необходимо сделать ИКСИ

Сперма способна к оплодотворению яйцеклетки, если в одном миллилитре находится минимум 20 миллионов сперматозоидов. Более трети из них должны быть подвижными и иметь нормальную морфологию. Если имеют место умеренные отклонения в спермограмме, проводится классическое экстракорпоральное оплодотворение. Если отклонения сильные, то в проведении ЭКО используется процедура ИКСИ.

Показания к проведению ИКСИ:

  • значительное снижение количества и подвижности сперматозоидов;
  • наличие в сперме большого количества патологических форм сперматозоидов;
  • наличие антиспермальных антител;
  • получение сперматозоидов для ЭКО путем чрезкожной пункции придатков;
  • если для ЭКО получено не более четырех яйцеклеток;
  • низкий процент или полное отсутствие оплодотворения в предыдущей программе ЭКО.

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов позволяет наступить беременности даже в таких случаях, когда выявляются единичные пригодные к оплодотворению сперматозоиды, а также при ретроградном семяизвержении. Используется процедура ИКСИ и при асперматизме, когда в сперме вообще нет сперматозоидов. В такой ситуации осуществляется пункция или биопсия яичка.

Как проводится ЭКО с ИКСИ

Супружеские пары, которым рекомендовано сделать ИКСИ, должны все знать о проведении данного метода. ИКСИ является одним из этапов программы искусственного оплодотворения. Все остальные этапы проходят по классической схеме.

  1. Подготовка, гормональная стимуляция суперовуляции. Данный этап, как и в классической схеме, заключается в том, что женщина получает специфическую гормональную терапию для стимуляции созревания сразу нескольких фолликулов. Для проведения процедуры ЭКО необходимо несколько яйцеклеток, это значительно повышает шанс на успешный цикл. Но физиологически в организме за один менструальный цикл созревает только одна яйцеклетка, поэтому для получения нескольких клеток проводится гормональная индукция.
  2. Пункция яичников. Когда фолликулы достигают определенной степени зрелости (это определяется методом УЗИ), производится трансвагинальная пункция яичников и аспирация яйцеклеток.
  3. Получение зрелого сперматозоида. В тот же день, когда производится пункция яичников и получение яйцеклеток, супруг сдает сперму. Сперма специальным образом обрабатывается, и под четырехсоткратным увеличением из нее получают зрелый сперматозоид. Его определяют по морфологическим критериям и по подвижности.
  4. Процедура ИКСИ. При помощи специальной микроманипуляционной техники производится инъекция сперматозоида непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. Для этого сперматозоид помещают с каплю раствора с яйцеклеткой, затем добавляют ферменты, помогающие ему расщепить поверхностные оболочки яйцеклетки, а затем при помощи тончайшей иглы вводят сперматозоид в цитоплазму.
  5. Инкубация эмбрионов. Полученные методом ИКСИ эмбрионы (обычно 2-3) помещают в инкубаторы, которые регулируют уровень температуры, кислотности, влажности. Это создает оптимальные условия для развития эмбрионов. Если есть необходимость, на определенном этапе созревания эмбрионов производится предимплантационная генетическая диагностика. Это позволяет диагностировать возмоджную генетическую патологию на раннем этапе, еще до переноса эмбрионов.
  6. Перенос эмбрионов в полость матки. На данном этапе, как и при проведении классического искусственного оплодотворения, эмбрионы при помощи катетера переносятся в полость матки, где происходит их имплантация и развитие беременности.

Все последующие этапы беременности проходят так же, как при естественном оплодотворении. Процедура ИКСИ никак не влияет на будущее здоровье ребенка и не может быть причиной врожденных патологий. Данный метод лишь помогает осуществить оплодотворение. Дальнейшее развитие эмбриона, плода происходит естественным путем.

Источник: http://www.rf-ivf.ru/besplodie/iksi/118-intratsitoplazmaticheskaya-in-ektsiya-spermatozoidov-protsedura-iksi.html

Что такое ИКСИ или внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида?

Обе процедуры начинаются одинаково – с забора генетического материала мужа и жены. Разница лишь в том, каким именно способом их половые клетки соединятся в единый эмбрион.

При ЭКО женская яйцеклетка помещается в среду, где она может встретиться с множеством сперматозоидов. В пробирке, как и в маточной трубе, победит сильнейший, тот, кто первым пробьется сквозь защитную оболочку ооцита.

Но что делать, если ни один из сперматозоидов так и не сможет преодолеть преграду? Такие ситуации случаются сплошь и рядом. Причина может крыться в недостаточном качестве мужских половых клеток, или в атипичном строении защитной оболочки яйцеклетки, а бывает, что удачному оплодотворению мешают сразу оба этих фактора.

Как бы там ни было, выход есть – не надеяться на волю случая и оплодотворить яйцеклетку вручную. Этот метод и называется интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).

Все этапы до момента оплодотворения идентичны ЭКО. Отличие в том, что оплодотворение происходит не самостоятельно, а при помощи микроманипуляции под микроскопом многократного увеличения.

Отобранный сперматозоид вводят в яйцеклетку, предварительно сделав прокол специальным инструментом – капилляром. Принципиальное отличие ИКСИ от ЭКО – эмбриолог не дает шанс природе выбрать лучший сперматозоид, а делает это за нее.

ИКСИ происходит в четыре этапа:

  1. Оценка качественных характеристик полученных яйцеклеток (после пункции). Эмбриолог, изучая ооцит, не может заглянуть внутрь клетки, но по качественным признакам – по внешнему виду и форме мембраны, наличию/отсутствию включений, вакуолей ориентируется, стоит ли брать такую клетку в работу.
  1. Помещение чашек Петри с яйцеклетками в специальный CO² инкубатор. Это термошкаф с температурой 37° C и концентрацией углекислого газа – 5%. Такие условия имитируют внутреннюю среду женского организма. Клетки «отдыхают» в течение нескольких часов.
  1. Подготовка сперматозоидов. Выбирают лучший и самый качественный по морфологическим признакам.

Сперматозоиды занимают лишь 3% от эякулята, потому необходимо тщательно очистить пробу спермы от семенной жидкости, включений и отобрать самые перспективные, сильные, подвижные сперматозоиды.

С этой целью используют жидкие фильтры (водный раствор поливинил пиралидоновых гранул разной плотности) и центрифугирование.

На дно пробирки наслаивают сначала раствор более плотных гранул, затем сверху на него – менее плотный слой. Поверх слоев жидких фильтров помещают сперму и центрифугируют.

Что позволяет получить фракции семенной плазмы и криоконсервантов (при криоконсервации спермы) в верхнем слое, а сперматозоиды опустятся вниз. Причем оба слоя способны пройти только подвижные клетки, которые и будут использоваться для оплодотворения.

Для эффективного выполнения ИКСИ эмбриолог должен обладать глубоким опытом. Среди большого количества клеток доктор должен найти сперматозоид с правильной формой головки, хвоста и прямолинейным движением (со скоростью равной или больше 25 микрон в секунду).

Непропорционально большая головка говорит о том, что есть хромосомные нарушения, ведь весь генетический материал находится именно в ней. Такой сперматозоид не подходит для оплодотворения.

Лечение азооспермии

Подбор сперматозоида для оплодотворения – очень ответственный этап. Опытный эмбриолог зачастую словами не сможет объяснить, почему определенный сперматозоид ему не нравится. Но опыт подсказывает, что этот сперматозоид – даст хороший эмбрион, а этот – плохой.

Работа проводится при помощи специальных приборов – микроманипуляторов. Такое оборудование позволяет делать очень точные движения (в сотые доли микрон).

Крупные движения рук переводятся в тонкие движения манипуляторов. Все манипуляции проводятся на антивибрационном столе.

Если бы ИКСИ проводилось на обычном столе, то даже шаги в соседнем кабинете могли бы повредить клетки и микроинструменты.

  1. Оплодотворение яйцеклетки. На предметный столик помещают чашку с яйцеклеткой и сперматозоидами, которые находятся в разных каплях раствора. Руками эмбриолога становятся инструменты – микропипетка и капилляр – трубочка из стекла, сходящаяся на конце в невидимую нить и заточенная специальным образом.

Капилляром ловят сперматозоид, предварительно отсекая ему хвост, и вводят под оболочку яйцеклетки. Отсечение хвоста приводит к увеличению шансов на успешное оплодотворение.

В естественных условиях при зачатии ребенка хвост не попадает под оболочку яйцеклетки. Во время проведения ИКСИ моделируются условия естественного зачатия.

Присутствие хвоста может приводить к образованию нежелательных включений и комплексов у эмбриона.

Яйцеклетку фиксируют микропипеткой, создав в ней отрицательное давление, прокалывают и вводят сперматозоид. На этом этапе оплодотворение завершено.

Оплодотворенную яйцеклетку возвращают в инкубатор и наблюдают за культивацией в течение 3–5 дней.

Подготовка к ИКСИ мужчине

Подготовка к ИКСИ женщине практически идентична подготовке к стандартному ЭКО. Она начинается с подробного обследования, которое включает консультации специалистов, УЗИ, анализы на гормоны, исследование мазков и прочие процедуры с целью исключения очагов инфекции.

Кроме того, рекомендованы следующие меры:

  • Подготовка к ИКСИ женщин старшего возраста (после 38 лет) начинается с оценки овариального резерва, то есть числа яйцеклеток, которые способны к оплодотворению. Это необходимо для правильного подбора гормональных препаратов и оценки возможности зачатия в принципе (если оно невозможно, пациентке предлагается воспользоваться донорскими ооцитами).
  • Минимизация рисков развития синдрома гиперстимуляции за счет употребления белковой пищи и большого количества воды (не менее 2,5 литров в день).
  • Отказ от курения и алкоголя.
  • Нормализация гормонального фона до вступления в протокол.
  • Исключение значительных физических нагрузок.

Во всех этих случаях кардинально улучшить качество спермы не удастся, однако некоторые действия все же необходимо предпринять:

  1. Пройти полное обследование, сдать спермограмму и анализы на инфекции, установить точную причину, которая препятствует зачатию.
  2. Устранить инфекции и воспалительные заболевания, которые могут помешать зачатию – например, простатит.
  3. На качество спермы отрицательное влияние оказывают высокие температуры, поэтому в течение 1-2 месяцев до начала лечения нужно отказаться от посещения саун и бань.
  4. Негативное воздействие могут оказывать вирусные и бактериальные инфекции. ИКСИ проводится на фоне полного здоровья и не ранее чем через месяц после перенесенной инфекции.
  5. Стоит исключить курение, употребление алкоголя как минимум в течение месяца до начала процедуры. Пиво и вино увеличивают уровень эстрогенов, что тоже может уменьшить шансы на зачатие.
  6. Рекомендуется включить в рацион фрукты и овощи, содержащие аскорбиновую и фолиевую кислоты. Согласно выводам исследований, если улучшение качества спермы возможно в принципе, отчасти добиться этого помогает ежедневное употребление витамина С.
  7. Чтобы у врача была возможность получить большее количество сперматозоидов, рекомендовано не заниматься сексом на протяжении 3-5 дней до сдачи спермы.

Особенности метода ИКСИ

Не меньшее значение для обоих партнеров имеет моральная подготовка. Врачи рекомендуют надеяться на успех, но при этом не забывать, что достаточно велик процент неудач, поэтому не исключено, что потребуются повторные попытки.

Проведение внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов

Вся процедура производится под микроскопом. Врачи и микробиологи должны иметь сертификаты и дополнительно учиться, как делать искусственное оплодотворение.

Яйцеклетка фиксируется при помощи микроприсоски, для исключения ее подвижности или повреждения.

Лаборант управляет микроинструментами при помощи манипуляторов, одновременно контролируя процедуру через микроскоп.

Одному отобранному сперматозоиду отсекается хвост, и клетка засасывается в микроиглу. После этого игла протыкает оболочки яйцеклетки, и в ее цитоплазму вносится сперматозоид.

Процедура ИКСИ – оплодотворение. Как и где делают ИКСИ

Все манипуляции при проведении процедуры осуществляет специалист – эмбриолог, с помощью микроманипуляционной системы, которая состоит из высокоточных микроманипуляторов и микроскопа. Кроме того, используются и одноразовые микроинструменты, сделанные из прочного стекла.

Непосредственно перед процедурой оплодотворения, яйцеклетку помещают в капли среды, подготовленные заранее, а сперматозоиды – в верхнюю каплю, которая содержит вязкий раствор реактива ПВП, что даёт возможность осуществлять все манипуляции со сперматозоидами предельно безопасно.

Сверху все капли, с целью поддержания стерильности и необходимой температуры, покрывают специальным минеральным маслом. Затем с помощью микропипетки фиксируется яйцеклетка.

Сперматозоид перед введением в яйцеклетку также необходимо обездвижить. После этого его помещают в полость микроиглы, которую затем переводят в каплю с яйцеклеткой.

Сперматозоид вводят в цитоплазму, и микропипетку убирают. Все манипуляции осуществляются с огромной осторожностью, не спеша, тщательно контролируя каждый шаг.

Показания для ИКСИ

Чаще всего к интрацитоплазматической инъекции прибегают в том случае, если есть какие-либо проблемы со спермой. В числе самых распространенных диагнозов:

  • олигозооспермия – это значит, что количество сперматозоидов в мужском эякуляте ниже нормы (менее 10 млн в 1 мл);
  • олигозооспермия, сочетающаяся с астенозооспермией – сперматозоидов не просто мало (менее 20 млн в 1 мл), но еще и более 70% из неактивны;
  • азооспермия – полное отсутствие зрелых сперматозоидов в эякуляте. В таком случае мужчине придется пройти пункцию яичек, чтобы врачи могли извлечь пригодный для оплодотворения генетический материал непосредственно оттуда. Если же сперматозоидов не окажется ни в яичках, ни в придатках, то единственным шансом на беременность будет донорская сперма.

Еще одна причина мужского бесплодия – аутоиммунное расстройство. Это не частые случаи, но тем не менее в организме некоторых мужчин возможны сбои, в результате которых они начинают воспринимать собственные сперматозоиды, как чужеродные тела.

Иммунная система начинает активную борьбу и выбрасывает в кровь множество антиспермальных антител. / Если они будут обнаружены в анализе спермы, то это прямое показание к ИКСИ.

 К проведению оплодотворения методом ИКСИ обращаются в следующих случаях:

  • Различные варианты нарушений в строении и подвижности сперматозоидов (мужской фактор).
  • Недостаточное количество сперматозоидов в эякуляте или их отсутствие.
  • Использование размороженной спермы со снижением показателей качества и количества.
  • Необходимость проведения предимплантационной диагностики – при повышенном риске развития генетических мутаций.
  • Сочетанные нарушения спермы.
  • В результате стимуляции получено мало ооцитов (женских половых клеток).
  • ярко выраженная олигозооспермия (наличие в 1 мл эякулята менее 10 000 000 сперматозоидов);
  • астенозооспермия, сочетающаяся с олигозооспермией разной степени (менее 30% активных сперматозоидов, при общей концентрации сперматозоидов

Источник: https://ginekoloz.ru/deti/chto-takoe-v-ginekologii-iksi/

Цветы жизни
Добавить комментарий